曾禹璇 / 京采牙醫診所
刊於【中市牙醫110期】
在因緣際會之下，從2011年底開始，我陸續跟著陽明醫學生志工團、H-COOP、路竹會等組織到了尼泊爾、拉達克、古芝、柬埔寨等地參與牙科義診以及醫療志工服務；其中2015年五月初的路竹會義診，是因今年 4月27日尼泊爾地震而成行的震災醫療團，與一群訓練有素的災難醫學專家們一同工作，是相比於一般國際醫療志工團很特別的經驗。
身為一個畢業以來每年都在與診所告假去尼泊爾或者其他地區義診的受雇牙醫師，說明請假事由時最常被回的評論是：『好有愛心』、『真了不起』等廣泛性的讚美，大多時候低調說聲謝謝就可讓對話結束，偶爾好奇追問，這時聽到的回答通常會是：『不但請假還自己花錢出去看診。』，亦即是以一種「賠錢生意」的角度投射出「義診情操」這件事。
另 一種回應是開始問起義診當地的衛生醫療經濟環境，這時通常會夾雜一些提問者對貧富差距、救助需求、第三世界國家的既定想像，諸如：有地方住嗎？吃什麼？會 不會很危險？怎麼行動？那邊的人是不是都沒錢看醫生？還是根本沒有醫生？對話走向會有點像在討論旅遊警戒區，即使再怎麼描述只是有點不方便而已但基本上人 身安全大致無虞，或者解釋與服務對象的機緣及其在當地社會中的角色，似乎還是很難不導向形塑出「有心且主動的幫忙者」與「被動而待援的受難者」分界的這條 英雄軸線。
然而真是如此嗎？醫師作為一個以幫助及治療為核心的職業，千里迢迢離開台灣，花一至兩周的時間看診開藥，就是功德一件了嗎？這就該提到一個我覺得最真實也最直指核心的問題：「牙醫師去那邊要做什麼？」
讓我們先從牙醫師的義診狀況談起，一般而言，在有限的醫療設備和時間下，義診醫師最常做的是拔牙、補牙、洗牙、開藥、塗氟。
在台灣遍處可及的根管治療在尼泊爾非常少見，而義診的資源也通常不足以完成治療，因此當牙痛時，大多數患者在痛的當下常選擇直接拔牙（台灣醫師通常也拔得挺心痛的）；只是由於沒有 X 光片也無法術後追蹤的緣故，近年來（我參加過的）各團逐漸趨向減少拔牙，雖然每位義診醫師都是抱著「治療一個是一個」的熱血心情，但若遇到術後感染風險過高的狀況，時常也只能開藥控制，建議轉診當地診所，這需要搭配事先的環境勘查，以加德滿都谷地而言，鬧區塔美爾甚至有一條有「牙痛之神」駐守的牙醫街，充斥著各家有牌無牌的牙醫診所，以及谷地裡近年越設越多的牙醫學院，培訓牙醫師以及口腔衛生師，後者業務範圍依各州規定有所不同，從衛教洗牙到 non-traumatic OD（只使用 excavator 和 GI做蛀牙填補） 乃至拔牙皆有；以我們2011年在加德滿都 Swoyambhu 地區的詢問結果，牙科（無論是正統牙醫或者密醫）中最便宜的項目就是拔牙，大約尼泊爾盧比300元左右，洗牙 800、補牙 1000，這價格在尼泊爾當地或許不到相當便宜（300 尼泊爾盧比大約是坊間六杯香料奶茶的價格），但通常也並非是當地人完全負擔不起的價格，更別說在有公醫或健保制度的地區，例如北印拉達克的列城，去公立醫院掛號拔牙只需 2 印度盧比，診所則需掛號費 15 印度盧比，都算非常便宜，如同台灣一般，當地人比較負擔不起的是假牙贋復、矯正等高價項目。
以這個層面來看，義診醫師提供的與其說是貧窮救濟，其在可近性（Accessibility）的意義還大一些，尤其無論尼泊爾、拉達克、古芝、金邊等地都有著嚴重醫療資源分配的城鄉差距及貧富不均等問題，即使是都市地區的健康觀念也仍不足，開放的免費義診服務至少能讓民眾還願意「來檢查看看牙齒」，那麼我們便能趁機進行口腔衛教；山區更不用說，許多深山村莊除了一個只有零星藥物的老舊衛生所之外沒有其他的相關機構，當地或海外組織的不定期義診幾乎是所有的醫療來源，當義診的消息散布出去後，有許多患者是翻山越嶺花了幾小時前來看診；或是像今年尼泊爾因地震造成大規模死傷及交通封鎖，在加德滿都的診所幾乎全關門，只剩中大型醫院收治傷患，這時義診的角色便傾向於在災難發生後到重建這中間過渡時期的醫療協助。
但義診到底「真正」能幫上什麼忙？所有非營利組織成立的目的都是為了消滅自己，那一直義診下去我們有可能讓當地成為一個不需要義診的地方嗎？答案十分顯而易見，絕非如此。我想大家都認同一件事，以促進公共衛生的角度來看，義診這件事絲毫無法改變什麼；或許在短期的層面上能個別幫助到服務對象，但若是沒有與其他健康計畫做搭配，並有著長期追蹤的準備，與其特地出國義診，在我看來還不如在台灣偏鄉地區開診所，其服務與助人的效益還更大些（健保制度與點值等醫療剝削問題則超出本文範圍故不討論）。雖然沒有比較過相關數據，但以我個人在台南關廟地區看過兩年診的經驗是台灣靠近偏鄉地區的口腔狀況和相關知識不見得比我去過的義診地區好多少，更不用說還有諸如身心障礙、老人照護、監獄受刑人、愛滋門診等諸多仍需要加強及關注的牙科領域，每一種都需要政策、人力和耐心及長期的耕耘。
牙科義診在海外醫療團裡的角色究竟是什麼？其實我覺得它只是一個比較速效具體的籌碼，以用來讓我們能夠提供更深遠而成效緩慢的幫助。牙科與外科在義診時的效果是很炫麗的，拔牙、補牙、洗牙、清創、手術，相比於許多的慢性病給藥、營養補給以及精神創傷，被服務的民眾往往能在當下獲得他們所想要的治療；但正如台灣一般，許多民眾缺乏的是口腔衛生的概念，對於潔牙保健沒有意識，甚至活動假牙五六年都未曾取下的案例也所在多有，當我們想提供的是衛教課程（而非只是贈送牙膏牙刷），或者環境改善計畫（例如替學校或社區建立明確的牙刷保存和更換標準，在當地，多人共用牙刷、或是刷毛都扁到不行了還在用、任由各方捐贈的新牙刷堆在倉庫的情形其實還挺常見的）時，有時對方聯絡人在第一時間不見得認為這些有多必要，態度便不積極，但若先提出義診服務，合作的可能便大幅提升，通常也能進行其他計畫，而這些計畫才真正存有能使當地達到自給自足的永續的可能性。
以陽明在尼泊爾藏傳佛教寺院服務了六年（我參與了後五年）的例子來說，在頭一兩年我們花了許多時間對寺院裡的喇嘛上衛教課、環境整頓、建立 check list、設計保健室，幾乎沒什麼出征服務的機會，但在後面三四年，改善逐漸明晰，已學過衛教課程的學生們除了自身保持之外，也會教導新來的學生，潔牙風氣良好，口檢時對照前幾年的病歷，新齲齒的發生率很低，原本滿口蛀牙的學生幾年來蛀牙也差不多能處理完了，除了新學生的口腔狀況較多，和定期洗牙之外，寺院的義診逐年變得較為輕鬆，我們也能施行較多元的計畫（例如瑜珈、種菜計畫等）；名聲建立後，周邊寺院開始來聯繫，希望合作，也有只希望上課和協助保健室，而婉拒義診的案例。陽明的團隊主要是由學生組成，每年成員不太一樣，在計畫傳承與延展上有所限制，但像張錦隆醫師主持的 H-COOP，除了看診衛教之外，並且訓練當地學生洗牙、提供優秀人才讀醫學院、甚至在南印度據點建立了技工室等，這都是永續發展的切入點，而義診其實只佔了其中極小的一部分。
並且，義診名號聽似高尚，但正因無法後續追蹤照護，加上設置環境和人力都很窘迫，在治療品質控制上需更謹慎才行；例如，2011年時我們去了加德滿都某間女尼寺義診，2012年再去時，女尼住持直言拒絕牙科義診，因為去年有個女尼補牙的填補物當晚就掉落，加上女尼們對牙科的恐懼，我們直到 2014 年才成功讓牙科再度進入女尼寺塗氟；或像 2015 年我們在據點的寺院設置義診想服務藍塘地區過來的地震難民（喜馬拉雅山腳下，登山必經之處，居民都是善於與各國人斡旋的商人），第一天門可羅雀閒得發慌，隔天則是呈現爆滿狀態，一問之下才知道難民們原本以為我們是中國醫師，只敢採取觀望態度，經過一天的交流後先是知道我們來自台灣，二是前幾個治療患者回帳篷後的推薦，才算是打開牙科的口碑。義診成立的前提常伴隨著以國家發展（先進 v.s. 落後）或知識體系霸權（主流西方醫學 v.s. 另類傳統醫療）為本的階級概念，但實際執行上，只是人與人的互動及信任而已；必須謹記在心的是，我們的自信與熱情是一回事，別人需不需要和想不想要又是另一回事，沒有誰是「應當接受幫助」，對方也有說不的權利。
我第一次義診時曾有過因經驗不足而誤判，導致不僅沒幫上忙，還造成了傷害的情形，當時前輩們的訓斥及自身的自責至今都還仍令我深受警惕，幾年下來的看診及出隊經驗也讓我更去思考助人及行醫的本質，以這點來說，我才是獲得幫助的人；而這篇文章，只是在我有限經驗中的些許觀察與心得分享。大家身為牙醫師，若是行有餘力，無論主動被動有意無意，擁有能力做些幫助及改變是一件很幸運的事，但正因或許我們相比之下擁有較多的知識及資源，更應該在自己能承受的範圍內多加發揮自己的心智及所學，以更長遠及更廣闊的眼光來改善周遭的環境，不一定要去到多遙遠的國家或是把話講得多麼冠冕堂皇，只要想像每件我們做的事五年十年甚至更久之後，在彼此生活中會是什麼模樣就好，以這樣的出發點去思考，或許我們能做的、重要的事便會逐漸形塑出來，並且形成一股溫潤而恆久的力量，來推動自然、環境、以及人群往永續發展的境況前行。
刊於【中市牙醫110期】
對義診的想像
在因緣際會之下，從2011年底開始，我陸續跟著陽明醫學生志工團、H-COOP、路竹會等組織到了尼泊爾、拉達克、古芝、柬埔寨等地參與牙科義診以及醫療志工服務；其中2015年五月初的路竹會義診，是因今年 4月27日尼泊爾地震而成行的震災醫療團，與一群訓練有素的災難醫學專家們一同工作，是相比於一般國際醫療志工團很特別的經驗。
身為一個畢業以來每年都在與診所告假去尼泊爾或者其他地區義診的受雇牙醫師，說明請假事由時最常被回的評論是：『好有愛心』、『真了不起』等廣泛性的讚美，大多時候低調說聲謝謝就可讓對話結束，偶爾好奇追問，這時聽到的回答通常會是：『不但請假還自己花錢出去看診。』，亦即是以一種「賠錢生意」的角度投射出「義診情操」這件事。
（圖：2012 年在 Kathmandu, Nepal 以攜帶式牙科器械進行治療）
然而真是如此嗎？
然而真是如此嗎？醫師作為一個以幫助及治療為核心的職業，千里迢迢離開台灣，花一至兩周的時間看診開藥，就是功德一件了嗎？這就該提到一個我覺得最真實也最直指核心的問題：「牙醫師去那邊要做什麼？」
讓我們先從牙醫師的義診狀況談起，一般而言，在有限的醫療設備和時間下，義診醫師最常做的是拔牙、補牙、洗牙、開藥、塗氟。
以尼泊爾為例
在台灣遍處可及的根管治療在尼泊爾非常少見，而義診的資源也通常不足以完成治療，因此當牙痛時，大多數患者在痛的當下常選擇直接拔牙（台灣醫師通常也拔得挺心痛的）；只是由於沒有 X 光片也無法術後追蹤的緣故，近年來（我參加過的）各團逐漸趨向減少拔牙，雖然每位義診醫師都是抱著「治療一個是一個」的熱血心情，但若遇到術後感染風險過高的狀況，時常也只能開藥控制，建議轉診當地診所，這需要搭配事先的環境勘查，以加德滿都谷地而言，鬧區塔美爾甚至有一條有「牙痛之神」駐守的牙醫街，充斥著各家有牌無牌的牙醫診所，以及谷地裡近年越設越多的牙醫學院，培訓牙醫師以及口腔衛生師，後者業務範圍依各州規定有所不同，從衛教洗牙到 non-traumatic OD（只使用 excavator 和 GI做蛀牙填補） 乃至拔牙皆有；以我們2011年在加德滿都 Swoyambhu 地區的詢問結果，牙科（無論是正統牙醫或者密醫）中最便宜的項目就是拔牙，大約尼泊爾盧比300元左右，洗牙 800、補牙 1000，這價格在尼泊爾當地或許不到相當便宜（300 尼泊爾盧比大約是坊間六杯香料奶茶的價格），但通常也並非是當地人完全負擔不起的價格，更別說在有公醫或健保制度的地區，例如北印拉達克的列城，去公立醫院掛號拔牙只需 2 印度盧比，診所則需掛號費 15 印度盧比，都算非常便宜，如同台灣一般，當地人比較負擔不起的是假牙贋復、矯正等高價項目。
以這個層面來看，義診醫師提供的與其說是貧窮救濟，其在可近性（Accessibility）的意義還大一些，尤其無論尼泊爾、拉達克、古芝、金邊等地都有著嚴重醫療資源分配的城鄉差距及貧富不均等問題，即使是都市地區的健康觀念也仍不足，開放的免費義診服務至少能讓民眾還願意「來檢查看看牙齒」，那麼我們便能趁機進行口腔衛教；山區更不用說，許多深山村莊除了一個只有零星藥物的老舊衛生所之外沒有其他的相關機構，當地或海外組織的不定期義診幾乎是所有的醫療來源，當義診的消息散布出去後，有許多患者是翻山越嶺花了幾小時前來看診；或是像今年尼泊爾因地震造成大規模死傷及交通封鎖，在加德滿都的診所幾乎全關門，只剩中大型醫院收治傷患，這時義診的角色便傾向於在災難發生後到重建這中間過渡時期的醫療協助。
（圖：尼泊爾加德滿都鬧區塔美爾的牙痛之神）
我們能做的事
但義診到底「真正」能幫上什麼忙？所有非營利組織成立的目的都是為了消滅自己，那一直義診下去我們有可能讓當地成為一個不需要義診的地方嗎？答案十分顯而易見，絕非如此。我想大家都認同一件事，以促進公共衛生的角度來看，義診這件事絲毫無法改變什麼；或許在短期的層面上能個別幫助到服務對象，但若是沒有與其他健康計畫做搭配，並有著長期追蹤的準備，與其特地出國義診，在我看來還不如在台灣偏鄉地區開診所，其服務與助人的效益還更大些（健保制度與點值等醫療剝削問題則超出本文範圍故不討論）。雖然沒有比較過相關數據，但以我個人在台南關廟地區看過兩年診的經驗是台灣靠近偏鄉地區的口腔狀況和相關知識不見得比我去過的義診地區好多少，更不用說還有諸如身心障礙、老人照護、監獄受刑人、愛滋門診等諸多仍需要加強及關注的牙科領域，每一種都需要政策、人力和耐心及長期的耕耘。
義診做為斡旋的籌碼
牙科義診在海外醫療團裡的角色究竟是什麼？其實我覺得它只是一個比較速效具體的籌碼，以用來讓我們能夠提供更深遠而成效緩慢的幫助。牙科與外科在義診時的效果是很炫麗的，拔牙、補牙、洗牙、清創、手術，相比於許多的慢性病給藥、營養補給以及精神創傷，被服務的民眾往往能在當下獲得他們所想要的治療；但正如台灣一般，許多民眾缺乏的是口腔衛生的概念，對於潔牙保健沒有意識，甚至活動假牙五六年都未曾取下的案例也所在多有，當我們想提供的是衛教課程（而非只是贈送牙膏牙刷），或者環境改善計畫（例如替學校或社區建立明確的牙刷保存和更換標準，在當地，多人共用牙刷、或是刷毛都扁到不行了還在用、任由各方捐贈的新牙刷堆在倉庫的情形其實還挺常見的）時，有時對方聯絡人在第一時間不見得認為這些有多必要，態度便不積極，但若先提出義診服務，合作的可能便大幅提升，通常也能進行其他計畫，而這些計畫才真正存有能使當地達到自給自足的永續的可能性。
以陽明在尼泊爾藏傳佛教寺院服務了六年（我參與了後五年）的例子來說，在頭一兩年我們花了許多時間對寺院裡的喇嘛上衛教課、環境整頓、建立 check list、設計保健室，幾乎沒什麼出征服務的機會，但在後面三四年，改善逐漸明晰，已學過衛教課程的學生們除了自身保持之外，也會教導新來的學生，潔牙風氣良好，口檢時對照前幾年的病歷，新齲齒的發生率很低，原本滿口蛀牙的學生幾年來蛀牙也差不多能處理完了，除了新學生的口腔狀況較多，和定期洗牙之外，寺院的義診逐年變得較為輕鬆，我們也能施行較多元的計畫（例如瑜珈、種菜計畫等）；名聲建立後，周邊寺院開始來聯繫，希望合作，也有只希望上課和協助保健室，而婉拒義診的案例。陽明的團隊主要是由學生組成，每年成員不太一樣，在計畫傳承與延展上有所限制，但像張錦隆醫師主持的 H-COOP，除了看診衛教之外，並且訓練當地學生洗牙、提供優秀人才讀醫學院、甚至在南印度據點建立了技工室等，這都是永續發展的切入點，而義診其實只佔了其中極小的一部分。
（圖：非醫療志工們替尼泊爾學生作臉部彩繪）
尊重當地，避免傷害，永續發展
並且，義診名號聽似高尚，但正因無法後續追蹤照護，加上設置環境和人力都很窘迫，在治療品質控制上需更謹慎才行；例如，2011年時我們去了加德滿都某間女尼寺義診，2012年再去時，女尼住持直言拒絕牙科義診，因為去年有個女尼補牙的填補物當晚就掉落，加上女尼們對牙科的恐懼，我們直到 2014 年才成功讓牙科再度進入女尼寺塗氟；或像 2015 年我們在據點的寺院設置義診想服務藍塘地區過來的地震難民（喜馬拉雅山腳下，登山必經之處，居民都是善於與各國人斡旋的商人），第一天門可羅雀閒得發慌，隔天則是呈現爆滿狀態，一問之下才知道難民們原本以為我們是中國醫師，只敢採取觀望態度，經過一天的交流後先是知道我們來自台灣，二是前幾個治療患者回帳篷後的推薦，才算是打開牙科的口碑。義診成立的前提常伴隨著以國家發展（先進 v.s. 落後）或知識體系霸權（主流西方醫學 v.s. 另類傳統醫療）為本的階級概念，但實際執行上，只是人與人的互動及信任而已；必須謹記在心的是，我們的自信與熱情是一回事，別人需不需要和想不想要又是另一回事，沒有誰是「應當接受幫助」，對方也有說不的權利。
我第一次義診時曾有過因經驗不足而誤判，導致不僅沒幫上忙，還造成了傷害的情形，當時前輩們的訓斥及自身的自責至今都還仍令我深受警惕，幾年下來的看診及出隊經驗也讓我更去思考助人及行醫的本質，以這點來說，我才是獲得幫助的人；而這篇文章，只是在我有限經驗中的些許觀察與心得分享。大家身為牙醫師，若是行有餘力，無論主動被動有意無意，擁有能力做些幫助及改變是一件很幸運的事，但正因或許我們相比之下擁有較多的知識及資源，更應該在自己能承受的範圍內多加發揮自己的心智及所學，以更長遠及更廣闊的眼光來改善周遭的環境，不一定要去到多遙遠的國家或是把話講得多麼冠冕堂皇，只要想像每件我們做的事五年十年甚至更久之後，在彼此生活中會是什麼模樣就好，以這樣的出發點去思考，或許我們能做的、重要的事便會逐漸形塑出來，並且形成一股溫潤而恆久的力量，來推動自然、環境、以及人群往永續發展的境況前行。
